治疗冠心病心绞痛用药经验介绍

1．中医对冠心病的认识

冠心病心绞痛属中医“胸痹”、“心痛”范畴，胸痹的名称最早见于《黄帝内经》，如《灵枢•本脏》：“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气”，心痛之名首见于《灵枢•五邪》：“邪在心，则病心痛”；《素问•痹论》中：“心痹者，脉不通，痛则不通，通则不痛”，指出其基本病机为心脉痹阻，并提出本证与瘀血、寒气有关。汉代张仲景在《金匮要略》中将其病因病机归纳为 “阳微阴弦”，认为本病乃本虚标实之证，治疗上提出宣痹通阳的治则。隋•巢元方认识到胸痹心痛为风冷邪气，阳气不宣，并提出“因邪迫于阳气，不得宣畅，壅瘀生热”的病机转归。《太平圣惠方》将心痛、胸痹并列，将病因病机归纳为脏腑虚弱，风邪冷热之气所客，正气不足，邪气胜盛，特别提出情志失节导致的胸痹。目前大多数学者对于冠心病病因病机认识基本趋向一致，其病因多为外感寒邪、劳倦内伤、情志失调、饮食不节，年迈体虚等导致阴阳气血功能失调，其病机为“本虚标实”即心气虚、心阳虚、心阴虚等为本，气滞、血瘀、痰浊、寒凝之邪为标。

根据现代社会人们饮食、工作、环境等诸多情况的改变并结合多年临诊经验，认为冠心病病因归之为饮食失调、情志失常、过度安逸及禀赋不足等因素，使心气受损，痰瘀内生，复感外邪、过劳、情志过激而诱发；故其主要病机为心气亏虚为本，血瘀、痰浊停滞为标，病位在心，与脾、肾、肝密切相关，中医药治疗多以益气运脾，补肾固元，活血化瘀，安神调志为主。以此为常，它法为变。现将其论述如下：

2.用药经验

2.1气虚为本，益气则贵运脾

冠心病心绞痛主要的病因是心气虚，久而伤阳损阴，故治病必求本，首当益气，而益气贵运脾。心与脾无论在生理病理上均有密切关系。五行中，脾为中土，“孤脏”，“脾健则五脏安”，心属君火，二者为母子相生关系，任何一方出现阴阳不调，都会致另一方功能受损—母病及子，子病犯母等。气血上，脾主运化升清，参与宗气生成，脾其居中焦,通连上下,是气机升降出入之枢纽，故有脾虚不运则“中气衰则升降窒”、“中气不足,病不起也”；若脾失健运，则精谷不化，水湿不运，清气不升，宗气下陷，一则气血生化乏源，气血亏虚，心脉无力鼓动，血脉不畅，二则宗气下陷，不能“贯心脉，行气血”，加之清气不升，“脾为生痰之器”，故痰浊膏脂盘踞胸中，以致气机痹阻，痰瘀互结，心脉不通，心失所养。经络上，“足太阴脾之经脉，属脾络胃，上隔，夹咽，连舌本，散舌下；其支者，复从胃，别上膈，注心中”。

喜用黄芪、党参、炒白术、茯苓、太子参等益气以运脾。黄芪味甘，微温，归脾、肺经，长于补气升阳、利水消肿，《医学衷中参西录》：“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”。现代临床应用表明黄芪在治疗心血管疾病中疗效显著；党参甘平，归脾肺经，擅补中益气，和脾胃，《本草正义》：“健运中气，本与人参不相甚远”。“脾以升则健”，故常加入柴胡、葛根等升阳之品，以复脾之升运。并辩证加减，顾护心之阴阳气血。如心脾两虚者，多以归脾汤主之，益气养心；血虚者加入全当归、鸡血藤养血活血；阴虚者加入天冬、麦冬、山药、知母滋阴润燥；阳虚者则以黄芪建中汤加减、淡附片、仙灵脾温阳袪寒；阳虚水泛者加车前子、泽兰、泽泻、桂枝温阳化气，利湿消肿。

2.2先天为基，活用补肾固元

    心与肾关系密切，如“水火既济”，“心肾相交”，“君相安位”，肾无实证，多有虚候，治心绞痛时，亦用补肾固元之品，但阴阳分治，《内经》云：“阴阳者，血气之男女也”；男属阳，女归阴。“女子以血为用”，病理上多因精血不足，用药上喜欢给女患者加女贞子、墨旱莲以滋阴填精；女贞子，性味甘、苦、凉，长于滋补肝肾，乌须明目，现代研究表明它有预防和消减动脉粥样硬化斑块及病变数目，减轻其厚度及阻塞程度的作用；墨旱莲，性味甘、酸、寒，《本草正义》云：“入肾补阴……又能入血，为凉血止血之品”。现代研究亦表明墨旱莲可增加冠脉血流量，延长小鼠在缺氧情况下的生存率。而“男子以肾为用，以骨为健”，用药上男患者多用杜仲、桑寄生补益肝肾；杜仲，性味甘、温，归肝肾经，《神农本草经》云：“补中，益精气，坚筋骨……久服轻身耐老”；桑寄生，性味苦、甘、平，归肝肾经，善祛风湿，补肝肾，强筋骨，其现代药理作用表明桑寄生有降压作用，注射液对冠状血管有扩张作用，并能减慢心率。但临证时又不拘泥于此，根据脏腑阴阳寒热虚实，辩证施药。

2.3瘀血为标，善用活血化瘀

近年来，多项研究表明，冠心病最常见症候要素为血瘀，其次为气虚，证候分布以心血瘀组、痰阻心脉、气阴两虚最多，陈可冀院士在临证治疗冠心病时也强调“瘀血的发生贯穿其发病的全过程，活血化瘀法是治疗冠心病的通则”。明代秦景明 《证因脉治》 曰：“心痹之因痰凝血滞”，清代龚信《古今医鉴》曰：“心痹痛者，素有顽痰死血。”近代岳美中老中医说：“冠心病老年人尤为多见，因年高者，代谢失调。血行缓慢遇滞，易成痰浊， 血瘀。”可见瘀血是冠心病最重要的病因病机之一。

临诊多用自拟方抗栓1号（苏木，红花，水蛭）和经方血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸等，配合内服三七粉活血化瘀。现代药理研究表明红花、水蛭具有抗凝、抗血栓、抗炎、降脂等作用；苏木，性味甘、咸、辛、平，入心肝经，《医学启源》云: 发散表里风气，破死血；和红花、水蛭加强活血祛瘀之功，而三七有化瘀活血定痛之效，有止血不留瘀，化瘀不伤正之特点。其基本方药常用:当归，赤芍，川芎，枳壳，川牛膝，川桂枝，丹皮，丹参，桃仁，红花，水蛭，苏木，僵蚕等；其中当归、丹参养血和血，古有“一味丹参散，功同四物汤”之说，桃仁、红花活血行血，川芎、桂枝行气温阳以通脉，二者还有祛散风邪作用，“治血先治风，风行血自通”，另瘀久易化热，瘀往往与热相互搏结，故加入丹皮、赤芍等清凉活血之品，瘀久易入络，通络为关键，故加入水蛭、僵蚕等虫类药物以祛瘀通络；且方药多入心、肝经，使药达病所，抓住病证本质，遣方用药，有的放矢，每每用此活血化瘀通络，屡获良效。并随症加减，痰瘀易互生互阻，故痰湿盛者，用瓜蒌、薤白振奋胸阳，化痰泄浊，《伤寒论》中二药为张仲景治疗痰阻胸痹之要药，用半夏、陈皮、厚朴等以降浊理气以助脾升；气滞不畅者,加入香橼、佛手、郁金、延胡索，有疏肝止痛之用，理气而不耗气之功。

2.4形神合一，不忘安神调志

《内经》云：“心主血脉，心藏神”，“心者，君主之官，神明出焉”，“心者，生之本，神之变也”，说明心可主司精神意识思维活动。《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主，精神之大舍”。冠心病心绞痛时，多种致病因素长期积累引起心脉痹阻不畅，心之阴阳气血失调，“心伤则神去”，易出现焦虑抑郁、烦躁失眠等症状。亦或七情致病伤其心，即“神明之心”异常影响“心主血脉”功能。《灵枢·口问》：“故悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”，《景岳全书·郁证》：“情志之郁则总由乎心，此因郁而病也”，《证治准绳》：“夫心统性情，始由怵惕思虑则伤神，神伤，脏乃应而心虚矣”。隋代巢元方《诸病源候论》：“夫思虑烦多则损心，心虚故邪乘之，邪积不去，则时害饮食，心中怫怫如满，蕴蕴而痛，是为之心痹”。故焦虑抑郁，忧愁思虑可耗损心血，诱发或加重心肌缺血损伤，引起或加重胸闷心痛、惊悸怔忡等症状。

由上，忧思抑郁使心气虚损或心气郁结，气滞血瘀而导致胸痹心痛；胸痹心痛时，心伤则神去，也会出现神疲健忘、烦躁失眠等表现，进而形成一种恶性循环。

在临床门诊中多发现，很多患者就诊时，表现或仅有胸闷、心悸症状，病情较轻，或担忧罹患严重心脏病，或以忧虑恐惧原病再恶化等，每每忧思竭虑，甚或恐悲交加，以致茶饭不思，食纳不馨，夜寐不安，久之旧病不瘥，又添新疾，出现心神不宁，心悸怔忡、少寐多梦、脘腹不适、口苦纳差等症，可见七情致病，不可小觑。很多研究发现，心血管疾病人群中，精神障碍如焦虑、抑郁的发生率很高。随着现代医学模式的转变，社会-心理-生物医学模式备受关注提示在预防诊治疾病时 不应只考虑患者的躯体状况 重视心理健康也是十分重要的环节。中医自古强调“形神合一”的整体观念，在遇到此类患者，治疗上一方面通过药物安神以调理心神，疏肝和胃，协调脏腑，平衡阴阳。安神之法常以柏子仁、酸枣仁、夜交藤、麦冬、百合养血清心安神，珍珠母、龙骨、牡蛎重镇降逆安神，合欢花、合欢皮、佛手、郁金解郁疏肝安神，莲子心、五味子收敛补心安神，远志、石菖蒲宁心益智安神，并随症加减，痰多者加茯苓神、青礞石、二陈汤，湿热口苦者加栀子、黄连、黄芩，腹满纳差者加木香、山楂、谷芽、麦芽、神曲，心悸者加甘松、紫草、苦参等。另一方面要对患者进行调志即心理疏导，耐心为患者解疑答惑，消除不良情绪刺激，使其树立信心，保持乐观，保证睡眠，这对疾病治疗大有裨益。

3.小结

要辩证论治治疗冠心病心绞痛，根据多年临诊经验，总结出益气运脾，补肾固元，活血化瘀，安神调志等法，但又不拘泥于此，常常根据患者具体证型及寒热虚实等情况，选用对应的方药；并提倡标本兼顾，补泻兼施，每每临证加减，效如桴鼓。尤其是针对每位患者适当选用安神调志之法，加之心理辅导，提倡“双心医学”。总之，中医药对冠心病治疗有一定优势，可从整体上改善患者病情。