1、肺主宣肃及宣肃理肺的临床意义。

《内经》认为肺主气，司呼吸，主宣发肃降。宣和降基本概括了肺气活动的基本形式, 肺通过宣发作用,向上通畅气道,向外开发汗孔,将体内产生的浊气排出体外。通过肃降作用,自然界中的清气吸入于肺,下纳于肾。肺气有宣有降, 对立统一、动态平衡，才能吐故纳新,维持体内清浊之气的新陈代谢,呼吸才能调匀。同样，肺气有宣有降,则精微得布,废物得出,从而维持人体新陈代谢的正常进行。肺中阴阳升降出入, 高下相召,升降相因,相反相成,并行不悖,才能生生不息，生命如常。

肺之宣发、肃降是正反相成的两个过程, 是两种性质不同的气的运动形式，但又是有机的整体。生理状态下,二者相互依存、相互配合、相互促进,又相互制约,在相互对立中求统一,是肺气功能正常的保证。病理状态下,二者相互影响,宣发肃降，任何一方的病变,都可影响到相对的另一方,没有宣发便没有很好的肃降,而肺失肃降也必然影响正常的宣发,二者之协调关系的破坏, 最终都将导致宣发、肃降的异常表现。临床上，当“肺失宣降”之时，就会出现咳嗽、气喘、胸闷等症，这就是《素问·至真要大论》所曰:“诸气月贲郁,皆属于肺”的道理。随着肺气的运动表现形式不同，会有主次不同，如外邪犯肺的咳嗽，多以肺气不宣为主，肺气不降为辅。内伤咳嗽则常以肺失肃降为主，肺气不宣为辅。肺气的宣肃作用是对立统一的，故治疗咳嗽时，要有机、有序、有度使用宣肃之法，并把握好宣肃之机宜，有时需要宣肺为主，辅以肃肺；有时又须肃降为重，辅以宣肺，但都需恰当配伍、有机组合。因而笔者认为“宣肃理肺”之法是治疗咳嗽的重要原则，准确而灵活的把握宣肃理肺法的运用对咳嗽的疗效起着至关重要的作用。

2、宣肃理肺法在临床上的具体应用

2.1 宣肺达邪，宣中带肃，宣发为主

该法主要用于咳嗽初期，或夹表证者。初起咳嗽，多因不慎受凉，邪气犯表，肺气不宣，临床多见咳嗽，或有恶寒、发热，常带伴有明显鼻塞及鼻流清涕者。针对风寒咳嗽，运用温散宣肺是其常，方如三拗汤、止嗽散辈，药如麻黄、桔梗、前胡、紫菀等；如遇风热之咳，则宜疏风清宣，方如桑菊饮，药如桑叶、薄荷、木蝴蝶等，风燥咳嗽宜于润燥宣肺，方如桑杏汤。倘若过用苦寒清凉、过于清肃降气，甚或滥用抗生素，则宜致寒遏肺气，失于宣达，临床多见声音嘶哑，胸闷，咳声不扬，或闷咳不畅，有痰难咯等，对于此种局面应强化宣肺达邪、宣利肺气，药如麻黄。若遇凉燥咳嗽，更应温宣润燥，方如杏苏散，若遇风夹湿热咳嗽，则应疏风宣肺为主，佐以流气化湿，方如三拗汤、吴鞠通之氏宣痹汤、三仁汤。临床遇到此等咳嗽尤须防范过用清凉肃肺之品，临证时经常碰到他医一遇发热咳嗽，或咯黄痰即大剂苦寒清肺，常常导致闷咳、咽阻、胸痹、痰深难出之症，此时改予温宣达肺之方旋即取效，这样的例子实不鲜见。冬季寒冷咳嗽予温散宣肺较易，然在夏季在空调环境下引起的咳嗽，也应采用温宣肺气的方法。对于外感咳嗽，咳嗽剧烈，或呛咳频作，咳则小溲自遗者，虽然病程较短，在选用宣肺之法的同时，还应顾及肺有宣肃之性，应稍稍配用肃肺、敛肺之法，常收奇效，方如补肺阿胶散（《小儿药证直决》）。对于素体阳旺之体患感，易于出现外寒内热夹痰之证，此时常常宣肃并用、宣中带肃、寒热同施，在分寸的把握上，要以宣肺达邪为主，肃肺清肺为辅，方如华盖散，甚者麻杏石甘汤；如遇素体亏虚，或产后患感咳嗽，应该采用益气扶正、温宣肺气之法，方能合拍，方如参苏饮、人参新加汤，甚或麻黄附子细辛汤；如遇脾胃不健者患感咳嗽，若舌苔偏黄，但舌质偏淡，胖大有齿痕，大便素溏者，常常要注意益气健脾温宣，最忌大剂寒凉单用，败人元气，方如《千金》苇茎汤。总之，结合临床体会，宣肺之法治疗咳嗽要特别注意询问咳嗽“四要素”，即咳嗽诱因是否因寒加重；咳嗽之声是否闷咳不扬（或咳声嘶哑）；咳嗽是否觉有痰难以咯出；咳嗽伴有症状是否合并鼻窍不通之症。

2.2  肃顺润降，肃中带宣，以肃为主

该法主要适用于内伤咳嗽，比如痰湿咳嗽需要燥湿肃肺化痰，方如杏苏二陈汤、三子养亲汤等；痰热咳嗽则运用清热肃肺化痰，方如清金化痰汤，倘若遇肠道腑实、气逆咳嗽，可遵“肺与大肠相表里”理论，从肠治肺，方如宣白承气汤，肠腑得通，则肺气肃降正常，这是肃肺降逆的变法。若遇脾虚肠痹、痰多气逆，笔者模仿《古今医鉴》之竹沥达痰丸创制了“清源化痰颗粒”（六君子汤、礞石滚痰丸、三拗汤），用治老年慢阻肺脾虚肺热肠痹咳嗽疗效满意。如遇肺胃气逆，咳则作呕，则应肃肺和胃，可用橘皮竹茹汤、小半夏汤化裁；如遇肝肺气逆，咳嗽、胸胁苦满，可用肝着汤、旋覆代赭汤抑肝降逆以利肃肺；冲气犯上呛咳频作，则复入柴前连梅煎；如遇阴虚咳嗽，则宜采用清润肃肺之法，方如沙参麦冬汤、补肺阿胶散等；若遇湿热咳嗽，口粘、口苦、口中异味，苔黄腻，胸闷不舒者，应重视宣达肺气，切不可一味清利肃降，可选吴鞠通之宣痹汤及《伤寒论》之麻黄连翘赤小豆汤化裁，宣化利湿、利于肺气肃降，则咳嗽易于控制矣。

在具体运用肃肺法时，由于肺气的宣降作用是对立统一的，因此，常需在肃肺降气的基础上适当配用宣达肺气之品，可从朱丹溪“干咳极其难治,乃痰郁火邪在肺中,用桔梗以开之,下用补阴降火药不已,则成劳”悟出其中道理。

3      病案举例

3.1  王某，女，38岁，2008年11月20日初诊，3天前不慎受凉，初起鼻塞，清涕，咳嗽，咽痒伴有鼻痒耳朵痒，咯清稀痰，咽部不舒有异物感。服用消炎药和蓝芩口服液等药后，声音突然嘶哑，有黄脓痰，鼻流黄涕，咳嗽声闷，汗出，大便偏干，舌苔薄黄、舌边尖红，脉浮小滑。诊为风邪伏肺、肺经郁热、肺气失宣，治拟疏风宣肺、佐以清肃化痰，药用麻黄5g、桑叶15g、杏仁10g、辛夷10g、桔梗6g、生甘草5g、薄荷6g^（后下）、木蝴蝶6g、牛蒡子10g、前胡10g、鱼腥草20g，7剂。患者复诊自述初服两剂后，声音即好转，7剂服完咳嗽和黄痰等症明显减少，大便正常，声音如故，唯咽部异物感未除，舌质偏暗，予前方去加入土牛膝10g、僵蚕10g，继续服用7剂后，咽部异物感消失。

按语：本案初起外感，因误用清肃寒凉，导致风邪郁伏，肺经郁热。药后声哑、闷咳即是本病的机要所在，即使咯吐脓痰、鼻流黄涕，也应注重宣达肺气，这是本案的着眼点。故予麻黄、桔梗、桑叶、薄荷、辛荑、辈宣肺达邪、宣通鼻窍为主，使肺气宣通、邪能外达，再配木蝴蝶、牛蒡子宣通利咽，前胡、杏仁宣肃肺气，鱼腥草清肃肺热，整方宣中带肃，清肃尤宣，恰合病机，故能获效。二诊时因咽喉异物、舌质偏暗，故予僵蚕、土牛膝祛风痰、消瘀结，药后咽症得除。

3.2  患者杨某，女，43岁，2008年6月18日初诊，1年来咳嗽时作，3日前因出差外出后咳嗽加重，经他医予清肃化痰剂少效，刻下呛咳阵作，咯黄粘痰，量多，咽干咽阻，口苦，恶心，胸闷，咳而连及胁肋胀满，舌红，苔黄厚腻，脉滑。诊为痰热夹湿、肺气郁结不达、影响肝气疏泄、胃气不和，治拟清肃和胃兼以宣肺疏肝，药用：桑叶12g、杏仁10g、桔梗5g、生甘草5g、射干6g、郁金10g、枇杷叶^（包）10g、淡豆豉6 g、冬瓜仁15g、芦根30g、生苡仁30g、炒柴胡6g、前胡10g、黄连3g、瓜蒌皮10g、法半夏6g、乌梅6 g、桑白皮12g。7剂。二诊时诉胸闷、咳嗽好转，痰减少，舌厚腻苔已减，仍有少量嗳气恶心，又予前方去桔梗，加陈皮6g、竹茹10g、旋复花^（包）6g，药服用3剂后，恶心感已减，大便偏稀，日行2-3次，又予前方去瓜蒌皮，加炒山药15g、煨木香6g，服用4剂后复诊大便正常，胃纳香，咳嗽也除。

按语：本案乃痰热夹湿之症，肺失宣降，病及肝胃之机，故用吴鞠通之宣痹汤、千金苇茎汤、小陷胸汤之意，在予清肃化痰、化湿宣痹的同时，不忘宣达肺气，加桑叶、桔梗、豆豉均有宣通开肺之意，一利湿气去除，更利肺气宣肃，加柴前连梅煎，意在酸苦泄肝，二诊时去桔梗，加用橘皮竹茹汤、旋复花，意在和胃肃肺降逆，因苦寒、降泄之品易致伤脾动泻，三诊时去瓜蒌皮，加用山药、木香，健脾助运。整个治疗过程，清肃之中寓宣达，寓肺气和湿自去，又肺主一身之气，从整体出发在宣肃肺气的同时，兼调肝胃（脾），环环相扣，步步为营，方药对应，故获良效，也应验了《内经》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之理。