徐景藩教授诊治胃食管反流病的经验
陆为民 徐丹华 周晓波
（江苏省中医院，南京 210029）
摘要：徐景藩教授擅长脾胃病的诊治，对胃食管反流病的治疗积累了丰富经验。他认为本病病因多端，症状不一，临床以气郁证、痰气交阻证、肝胃郁热证、气滞血瘀证分而施治，用药注重润燥、升降、宣通，强调汤药频服、浓煎糊剂、卧位服药及生活调摄，疗效显著。
基金资助：国家中医药管理局“国医大师徐景藩学术经验传承研究室”建设项目（No.国中医药人教发[2010]59号），江苏高校优势学科建设工程资助项目（No.012062003010-B211），江苏省科学技术厅社会发展项目（No.BE2009614-1）
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）发病率高，严重影响患者的生活质量，部分患者病情历经数载，反复不愈，痛苦不堪，如有食管的长期炎症、溃疡或Barrett食管，则有癌变可能[1]。首届国医大师徐景藩教授，数十年来致力于脾胃病证治研究[2]，对本病的治疗积累了丰富经验。兹就其证治经验总结介绍如下，供同道参考。
1 病因多端，症状不一
食管自咽至胃，《难经集注》称为“胃之系”。赵献可《医贯》指出：“咽系柔空，下接胃本”，“柔空”二字，确切地表述了食管的解剖生理特点。导致GERD的病因多端，徐老归纳如下：酒食填脘，胃降不及；禀赋不足，体弱胃薄；多药伤胃，升降失常；忧患嗜欲，营泣卫除；情志不畅，肝郁犯胃；形瘦胃下，下管不利；胆液逆胃，不随胃降；腹大䐃厚，久坐少动；肺失宣肃，胃气上逆；妊娠后期，胎气上逆。以上诸因，常有相兼。
反流一症，当属胃气上逆。咽中不适，主要为痰气交阻。烧心，有灼热感，以气郁化热为多。嘈杂得食即缓者属中虚，食后辄发者常由气郁于中，胃失和降或气郁化火所致。气郁可致疼痛、吞咽不利。总之，本病初起以气病为主，气机郁滞，津液敷布失常，聚而成痰，肝郁气滞日久可化热，甚则气滞血行不畅，瘀血内停。若痰、气、瘀交阻，则由噎而可致膈。个别患者可有食管外表现，尤以咳嗽为多，此乃胃失和降，肺失宣肃，肺胃同病。
2 证分四类，据证施治
本病轻重及症状表现不一，常见者主要有4类证候，当据证而施治。
2．1 气郁证：症见嗳气频多，以此为苦，兼有胸闷，反流，舌苔薄白，脉象细弦或正常，情志不畅或烦劳紧张后症状尤著。治以理气解郁，和胃降逆。方选木香调气散、吴氏新制橘皮竹茹汤、解郁合欢汤加减。
《素问》谓：“肝欲散，急食辛以散之。”方中的薄荷、姜汁等正是辛散宣通气郁之品。如因心肝气郁，心神失养者，可佐甘草、小麦、大枣以甘缓养心。嗳气频多，可用和胃降逆之品，如橘皮、枳壳、刀豆壳、沉香、柿蒂、代赭石等。除汤剂外，可配用“磨饮法”，用沉香或刀豆子水磨服之，药末粉子细小，作用较好。不用沉香，亦可代以乌药、白檀香等。
2．2 痰气交阻证：症见咽中不适，如有物阻，咯之不出，咽之不下，时有反流，饮食觉噎。舌苔薄白，脉小滑。症状的发作与加重，常与情绪有关。治以理气解郁，化痰散结。方选半夏厚朴汤加减。厚朴也可用花(厚朴花)，并可加桔梗、枳壳、青皮或陈皮以调升降气机。如有咽干而痛，咽弓充血者，去厚朴、紫苏，配加射干、挂金灯、金果榄等清热利咽。
2．3 肝胃郁热证：症见嗳气多，反流，口干或兼口苦，大便干结。舌质红，脉小弦或细数。治以清泄肝胃，和胃降逆。方选左金丸、大黄甘草汤、济生橘皮竹茹汤等加减。口苦、反流味苦，胆热逆胃者，酌配青蒿、黄芩、海金砂等。胃热偏盛，大便干结者，配加大黄。
2．4 气滞血瘀证：病史较久，临床表现除气郁之证外，常伴见胸骨后刺痛，食少无力，舌质紫暗。治当行气化瘀。可用血府逐瘀汤、解郁合欢汤化裁，此类患者主诉症状多且杂，宜随证加减，切勿偏执一方一法。
以上四类证候，常以气郁为先导，由气郁而致郁热、痰聚、血瘀。其病变程度则以气郁为轻，血瘀为重，尚有少数患者痰瘀互见，更应辨分主次，妥为调治。
3 润宣升降，治疗要点
针对GERD的症状及食管“柔空”的生理特点，临床上当注意以下施治原则和方药的配伍，以提高治效。
3．1 润燥
尤在泾《金匮翼》曾提出“虚者润养，实者疏瀹”的治疗原则。凡阴液不足，食管失于濡润者，当用滋阴生津；营血亏虚者，并宜养血和营。如有气滞、热郁、痰阻或血瘀等，治法理气、清热、化痰、行瘀，均属疏瀹范畴。食管病经久不愈者，每多虚实兼夹，用润用燥必须妥为兼顾。如自觉食管部位灼热而兼嘈杂，甚则吞咽有干涩不利之感、口干、舌质红者，需用润剂，据证选用麦门冬、玉竹、生地、杏仁、白蜜等品，兼血虚者配用当归、白芍、枸杞子、首乌、桑椹子之类。润剂之中，还当酌加枳壳、川朴花、橘皮等微辛理气药物，俾气机调畅，胃得和降，有利于润剂更好地发挥药效。
若证属气滞为主，自宜疏理气机，行气化痰。可于上述方中加入白芍之酸柔、芦根之甘润，俾刚中有柔，刚柔相济，润燥相合。若食管有炎症或溃疡者，加入白及、山药、藕节等品，清润而兼护膜。
3．2 升降
对食物反流患者，在辨证基础上宜取辛、苦以降之，生姜、沉香、砂蔻仁、丁香、半夏、陈皮等药均有不同程度的辛味，黄连、厚朴等均具苦味。据证而配入，可提高治效。
对一般病例投以理气降气之剂，可渐见改善。但遇久病顽疾或反复发作者，治效尚不满意，需从升降二字推敲用药，如枳壳配桔梗，沉香配升麻，杏仁配瓜蒌，竹茹配刀豆壳，桔梗配牛膝（一般用怀牛膝，伴咽际及胸骨后隐痛者用土牛膝），木蝴蝶配柿蒂，等等，均属升降相配之剂。升中有降，降中有升，升降得宜，对本病的治疗甚为重要，能注重升降法度，配伍恰当，常可提高治疗效果。
3．3 宣通
前述理气、化痰等药均有宣通之功。此外，徐老在临床上常选加鹅管石、娑罗子、橘络、通草、急性子、威灵仙、王不留行等宣通药。鹅管石治胸膈痞满，《宣明论方》焚香透隔散中早有记载，徐老早年随朱春庐学习，治噎膈病常用鹅管石配母丁香，每见良效，谓有“扩张食管”之作用。娑罗子行气而宽胸膈，且能宣通心脉、宣通食管，对胸骨后隐痛、刺痛，用之甚验。橘络宣通气血，善疗膈上疾患，轻清而行，久服无弊。通草入肺、胃，甘淡而凉，凉而不寒，亦是食管病具有宣通功用之辅助药。急性子，《本草纲目》载：“治噎膈，下骨鲠”，破瘀、软坚，对吞咽不利、困难者，短期用之有效。威灵仙走而不守，宣通十二经络，历来用治骨骾在咽喉。王不留行行水化瘀，对食管疾患痰瘀互结者可用之。
4 汤药频服，生活调摄
治疗梅核气之半夏厚朴汤原方载：“分温服，日三夜一服”，提示GERD服用汤剂以多次频饮为宜。每日1剂，煎2次，每次药液分2～3次服，包括晚间睡前服1次。如用沉香，最好加少量冷开水在粗糙的陶器或石上磨，使磨成混悬液状，少量频服，效果较好。也可用沉香粉极少量置于舌上(或舌下)含化，使药物作用较持久。总之，应注意恰当的服药方法。如果白昼多次服药不方便者，可配用“代茶剂”，如用橘皮3g，桔梗2g，木蝴蝶 3～5g，开水泡后加盖闷几分钟，代茶饮服。厚朴花也可泡服，每日用3～5g。如兼肝胃郁热者，加麦冬10～15g，生甘草2g。
临床许多GERD的患者病情缠绵，反复不愈，治疗棘手，个别患者对抑酸剂依赖，无法停药，生活质量明显下降，因此，徐老强调，除药物治疗外，生活调摄尤为重要，如进食要慢，每口的量要少，食物宜软、温，忌辛辣、油炸、肥腻、坚硬的食物，甜酸之品也要避免，以减少对食道的刺激和磨损；戒烟、戒酒，避免减低下食管括约肌张力的食品，如巧克力、脂肪、咖啡、浓茶等；夜间睡前不进食；对体重超重的患者，尤要控制体重；加强锻炼，徐老常指导患者做腹式深呼吸，认为此法有助于恢复脾胃的升降功能，使胃气上逆的病理状态得到改善；睡眠时，将床头垫高3～5cm即可，教科书所载10～15cm似嫌太高，临床并非适宜，特别是一些心脑血管病的患者，容易诱发心脑缺血而变生他变。此外，还应给予精神上的宽慰，鼓励病人保持乐观的情绪，努力做到“移情易性”，力戒躁怒、抑郁，树立治愈的信心。
5 浓煎糊剂，卧位服药
凡是食管有炎症(包括食管憩室炎)、溃疡，治疗药物力求能在食管稍稍停留，使药物对食管粘膜直接起作用。徐老从临床实践中总结出了“糊剂卧位服药法”。
根据病证而处方，汤药要求浓煎，头煎和第二煎各浓煎成150ml左右。每次药液中加入藕粉1～2匙。如无藕粉，可用山药粉或米粉代替。充分调匀后，文火加热，边煮边搅，煮沸而呈薄糊状半流质药，盛于碗中，置于床边。病人解衣卧床，左侧卧、平卧、右侧卧、俯卧各咽药1～2匙，余下的药可以仰卧时吞服。服药毕，温水漱口吐出，卧于床上，稍稍翻身，半小时内不饮水，不进任何食品，若是晚间服药，按上法服完后即睡，作用尤佳。
人在直立或坐位时服药，迅即经食管而入于胃中，改为卧位服药，加上粉糊的粘性，可有利于直接作用于病所。藕有清热凉血之功，藕粉性粘，兼能护膜。若患者胸骨后隐痛、刺痛，痛位固定，证兼瘀滞者，还可在药糊中调入参三七粉每次1～1.5g，或云南白药每次0.5g。如诊断为食管憩室炎症，可按X线片上所示，卧位服药后向憩室突向的一侧睡，腰臀部稍垫高。10～20min后转向对侧卧20min。此时抽出枕头，使头部位置低，20min后再加枕头。这样，可使药物先作用于憩室部位，再使之流出。按上述方法服药，对食管炎症、溃疡等疾患，可以提高疗效。
